O que é a Lei de Plano de Saúde e quais os direitos dos beneficiários?
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O que é a Lei de Plano de Saúde e quais os direitos dos beneficiários?

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Você sabe me dizer quando ou por quais motivos a Lei de Plano de Saúde foi criada? Teria sido a sua criação importante para as operadoras, para os consumidores e para os advogados que atuam na área da saúde suplementar?

É de conhecimento de todos que o setor de saúde está crescendo muito nos últimos anos. Tanto o é que temos vivenciado grande discussão sobre a judicialização à saúde, inclusive, sobre a importância do comportamento e da atuação dos advogados nessa área.

A Lei de Planos de Saúde é recente e de pouco conhecimento da população e dos profissionais do direito. Isso se deve a sua recente edição e divulgação. Contudo, trata – se de um setor que pode gerar muitas oportunidades para os advogados, sendo imprescindível o conhecimento sobre esta Lei. E é justamente com o intuito de divulgar essa importância que esclareceremos ao longo deste e de outros artigos algumas questões recorrentes, como: O que é essa lei? Quais são os direitos dos beneficiários? Quais são os problemas jurídicos mais corriqueiros dessa área?

Não deixe de acompanhar os esclarecimentos. Saber sobre a Lei de Planos de Saúde é fundamental para o exercício dos direitos dos beneficiários e para a atuação do advogado. Você verá ao longo deste artigo as estipulações da lei de plano de saúde, que regulamenta um setor que presta serviço essencial para população, lidando diretamente com o que há de mais precioso: a saúde e a vida

Se você quer advogar na área da saúde e descobrir novas oportunidades jurídicas de atuação, fique até o final do artigo!

Um breve histórico sobre a Lei de Plano de Saúde

Até 1998, a saúde suplementar não tinha qualquer regulamentação específica no Brasil. A relação entre as operadoras de planos de saúde e os beneficiários ocorria a partir do que era previamente estipulado em contrato, geralmente de adesão, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor e o Código Civil, quando necessário.

A Lei de Plano de saúde representou um grande avanço para os beneficiários e contou com o surgimento de novos direitos para os beneficiários, como:

  • O direito dos Beneficiários
  • O Plano Referência
  • O prazo máximo de carência
  • O Direito de Continuidade para aposentados e empregados demitidos sem justa causa
  • o Rol de Procedimentos e Eventos editados pela ANS

Trataremos de cada um desses tópicos ao longo desse artigo.

O que é a Lei de Plano de Saúde - Texto do Blog da Freelaw - Imagem 01

1) O que são os Direitos dos Beneficiários estipulados na Lei de Plano de Saúde?

Antes da Lei de Plano de Saúde, os consumidores ficavam a mercê dos contratos de adesão, em sua grande maioria abusivos, que garantiam um atendimento mínimo sem a qualidade esperada e com diversas restrições.

Diante dessa situação vivenciada pelos consumidores e com o aumento de empresas atuando na área, surgiu-se a necessidade de regulamentar o setor, dando garantias aos beneficiários e às próprias empresas.

Foi diante desse cenário que a Lei nº 9.656/1998, mais conhecida como lei de plano de saúde, foi criada.

A lei de plano de saúde se ocupou em criar garantias mínimas de coberturas, para que cláusulas de exclusões genéricas não pudessem ser aplicadas de forma desarrazoada pelas operadoras. Além disso, trouxe garantia para os consumidores e maior segurança jurídica, efetivando não apenas a obrigação das operadoras de planos de saúde em fornecer cobertura aos procedimentos necessários à manutenção da saúde do beneficiário como também estabelecendo parâmetros e requisitos para rescisão de contrato.

Além dos direitos dos beneficiários, a lei criou o Plano Referência.

2) O que é o Plano Referência criado pela Lei nº 9.656/1998?

Provavelmente, uma das grandes inovações trazida pela lei de plano de saúde foi o plano referência (art. 10 da Lei nº 9.656/1998), que serve como “base” para as demais modalidades de plano de saúde (ambulatorial, hospitalar, hospitalar + obstetrícia etc.).

A partir desse plano, estão previstas as cobertas mínimas obrigatórias e, inclusive, as possibilidades de exclusão de cobertura (aquilo que o plano de saúde não tem obrigação de custear).

Segundo a ANS, o plano referência engloba assistência médico-ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e acomodação enfermaria. Sua cobertura mínima também foi estabelecida pela Lei, devendo o atendimento de urgência e emergência ser integral após as 24 horas da sua contratação.

A Lei de Plano de Saúde também inovou a respeito dos prazos de carência.

3) O que são os prazos de carência na Lei de Plano de Saúde?

Outro benefício ao beneficiário foi a estipulação de um prazo máximo de carência, de forma que as operadoras de plano de saúde não podem aguardar o tempo que entendam conveniente para prestar os atendimentos.

Segundo a ANS, carência é o tempo que você terá que esperar para ser atendido pelo plano de saúde em um determinado procedimento, após a assinatura do contrato.

O prazo máximo estipulado em lei para os casos em geral é de 180 (cento e oitenta dias). Para parto a termo, o prazo é de 300 (trezentos) dias. Já para situações consideradas de urgência/emergência, o prazo é de 24 (vinte e quatro) horas (art. 12, V, a, b e c da Lei nº 9.656/1998).

O fato da lei de planos de saúde mencionar que o prazo de carência se aplica para parto a termo, é justamente para esclarecer que em parto de urgência, a carência é de apenas 24 (vinte e quatro) horas.

4) O que é o Direito de Continuidade para aposentados e empregados demitidos sem justa causa?

Uma grande proteção conferida pela lei de plano de saúde foi o chamado “direito de continuidade” que significa que, o empregado demitido sem justa causa ou o aposentado que era beneficiário de um plano de saúde empresarial, tem direito de permanecer no plano mesmo após o encerramento do vínculo trabalhista, de acordo com o período de contribuição.

O direito está disposto nos artigos 30 e 31 da Lei de plano de saúde, que está propriamente regulamentado através da Resolução Normativa nº 279/2011, editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

A lei, com o suporte da jurisprudência e da norma editada pela ANS, entende que para ter direito ao benefício, não basta o ex-empregado demitido ou aposentado ser simplesmente beneficiário do plano, ele tem que ter de fato contribuído com uma parte do valor da mensalidade (geralmente ocorre mediante desconto em folha de pagamento).

Não se entende como contribuição o pagamento de coparticipação ou de dependentes do plano (art. 2º, I da RN nº 279/2011).

5) O que é o Rol de Procedimentos e Eventos editados pela ANS?

Por último e não menos importante – muito pelo contrário -, está o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editados pela ANS e que já passou por 13 (treze) atualizações desde a criação da autarquia reguladora da saúde suplementar.

Em que pese não estar diretamente disposto na Lei nº 9.656/1998, o rol de procedimento foi criado com base no poder normativo da ANS estipulado pela própria Lei de plano de saúde (art. 1º, §1º) e é considerada uma das principais diretrizes de atuação das operadoras de planos de saúde em relação a cobertura de atendimento.

Mas o que é o rol de procedimentos e eventos em saúde?

É uma lista constantemente atualizada pela ANS (como já foi mencionado aqui), na qual estão contemplados todos os procedimentos relacionados ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças e que devem ser obrigatoriamente cobertos pelas operadoras de plano de saúde, de acordo com o plano contratado.

O Rol atualmente vigente está no anexo I da RN 428/2017 e possui mais de 2.000 (dois mil) procedimentos diferentes ali listados.

Existe hoje uma grande divergência (e um dos principais assuntos na judicialização da saúde suplementar) entre as operadoras de saúde, que entendem que o rol estipulado pela ANS é taxativo e, portanto, são somente aqueles procedimentos que devem ser cobertos e a justiça, que já pacificou entendimento de que se trata de um rol meramente exemplificativo.

Recentemente, o Min. Luís Felipe Salomão reconheceu a controvérsia do tema e determinou a abertura de prazo para manifestação de entidades relacionadas a saúde no Brasil, em um processo que discute as controvérsias envolvendo o famigerado rol da ANS.

Conclusão

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Esses foram alguns direitos que estão previstos na Lei de Planos de Saúde, norma que possui diversas ramificações, através da atuação ativa da ANS e que foi promulgada com a finalidade de regulamentar o setor, criando direitos e obrigações, protegendo tanto beneficiário quanto operadora de planos de saúde, com a finalidade de garantir uma relação de equidade entre os envolvidos.

Continue nos acompanhando aqui no Blog da Freelaw para ficar por dentro da Lei de Planos de Saúde, das outras normas e da aplicação jurídica do direito à saúde e da saúde suplementar.

E, se tiver qualquer dúvida, crítica ou sugestão, por favor deixe seu comentário abaixo.

Grande abraço!

Joana Tozzo e Marina Nery - Advogadas especialistas em Direito da Saúde
Joana Tozzo (à esquerda) e Marina Nery (à direita), são umas das #Freelawyers que fazem parte da Comunidade da Freelaw.

Elas são sócias do Tozzo e Nery Advogadas, escritório especializado no Direito da Saúde.

Joana graduou-se em Direito em 2015, pela Unicuritiba e é pós-graduada em direito pela PUC-MG.

Marina graduou-se em Direito em 2013, pela FUMEC e possui mais de 06 anos de experiência na advocacia.
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